BEBEK İSTEYENLER DOĞUM KONTROLÜNÜ NE ZAMAN BIRAKMALI

Eğer prezervatif ve diyafram gibi doğum kontrol yöntemlerini uyguluyorsanız, bunları bırakır bırakmaz hamile kalabilirsiniz. Ancak diğer doğum kontrol yöntemlerinde doktorlar en az bir adet döneminin geçmesi gerektiğini savunuyorlar.

Doğum kontrol hapı:Bu hapları hamileliğinizden en az üç ay önce bırakmanız gerektiği gibi bazen bir ay da yeterli olabiliyor. Ayrıca bu hapları bıraktıktan sonra en az bir kez adet görmeniz gerekmektedir.

Rahim içi araç (RİA):Doğum kontrol yöntemlerindeki aynı yöntem RİA için de uygulanmalıdır. Bıraktıktan sonra en az bir kez adet görmelisiniz ve bu süreçte bariyer metodunu uygulamalısınız.

Sağlıklı ve formda kalmanın faydaları

Hamile kalmanızdan en az üç ay önce sağlıklı bir yaşam düzenini benimsemeniz hamile kalma şansını ve bebeğin sağlıklı doğmasını sağlayacaktır.

Sağlıklı bir diyet:Diyetinizi size rahatsızlık vermeyecek şekilde düzenleyebilirsiniz. Kepekli ekmek, pirinç ve patates gibi yiyecekler kaliteli karbonhidrat sağlarlar, kaymaksız süt ve düşük yağlı peyniri tercih edin, yemeklerde ayçiçek ve zeytinyağı kullanın. Bol miktarda meyve ve sebze yiyin. Suni yemeklerden kaçının ve öğün atlamayın.

Egzersizler:Haftada en az üç kez kalp atış hızınızı yükselten 20 dakikalık egzersizler yapmalısınız ve eşinizle beraber uygulayabileceğiniz bu egzersizler jogging, yüzme ya da jimnastik gibi hafif sporlar olmalıdır.

Siyam ikizlerini bu kez ölüm ayırdı

ngiltere’de, bir hafta önce dünyaya gelen siyam ikizlerini ayırmak için yapılan ameliyatta, ikizlerden biri öldü

Doktorlar, Faith ve Hope (İman ve Umut) adı verilen siyam ikizlerinin durumunun kötüleşmesi üzerine önceki gün ameliyata karar vermişlerdi.
Göğüslerinden yapışık ve tek karaciğerleri bulunan bebeklerin ayrı kalplere sahip olması, doktorlara başarılı bir ameliyat olacağı umudu vermişti. Hastane yetkilileri, kız bebeklerden Hope’un ameliyatın ardından hayatını kaybettiğini, Faith’in durumunda değişiklik olmadığını söyledi. Laura Williams’ın (18) bebeklerini ayırmak için yapılan ameliyata, 40 kadar doktor ve sağlık personeli katıldı.

KISIRLIK

TÜPTEKİ MUCİZE
Louise Brown’un 1978 yılında tüp bebek yöntemi ile doğumu,kamuoyunun dikkatini,kısır çiftler için yeni gelişen tedavi yöntemlerine yöneltti.Günümüzde yardımcı üreme tekniklerinde her geçen gün yeni gelişmeler olmaktadır.Bu kitapçık,kısır çiftlerin tüp bebek ve mikroenjeksiyon tedavi tekniklerini anlamalarına yardımcı olmak üzere hazırlanmıştır.
Klinik ve cerrahi tüm geleneksel kısırlık tedavilerinden olumlu sonuç alamayan bir çok çifte,yardımcı üreme teknikleri gebelik için umut ışığı yakabilir.Bu teknikler ile,klasik yöntemler ile çocuk sahibi olamayan çiftlerin sağlıklı bir bebek sahibi olmaları mümkündür.
TÜP BEBEK
Tüp bebek,yumurta ve spermin vücut dışında laboratuvar ortamında birleştirilmesidir.Döllenme meydana gelirse,gelişen embriyo rahime transfer edilir.Embriyonun rahim içine tutunması ve gelişimini sürdürmesi beklenir.Tüp bebek,değişik nedenli kısırlıkları olan çiftlerin tercih edebileceği uygun bir yöntemdir.
Tüp bebek uygulamasının başladığı ilk yıllarda bu tedavi yöntemi öncelikle kadının üreme kanallarının zarar gördüğü,kapalı oldüğü veya hiç olmadığı çiftlere uygulanıyordu.Ancak günümüzde tüp bebek endometriozis’e bağlı (karın içi kanamalar yapan bir kadın hastalığı),erkek nedenli,immünolojik nedenli ve nedeni teşhis edilemeyen kısırlık vakalarında uygulanan tedavi yöntemidir.
Tüp bebek tedavisinde geçilmeden önce hem erkek hem de kadın eşin incelenmesi ve bu tedaviye uygunluğu tesbit edilmelidir.Erkek eşin sperm incelemesi,hormon tahlilleri,ultrasonografik incelenmesi yapılarak,üroloji konsültasyonu istenmelidir.
Kadın eşin jinekolojik muayenesi,ultrasonografik incelemesi,hormon tahlilleri,rahim filmi ve gerekirse laparoskopik incelemesi yapılmalıdır.Tüm bu tetkik ve muayeneler sonrasında çiftlere en uygun tedavi seçeneği önerilir ve çiftin gebelik beklentisi kendileri ile tartışılır.Klinik ve cerrahi tüm geleneksel kısırlık tedavilerinden bir sonuç alamayacak pek çok çift tüp bebek uygulaması ile sağlıklı bir bebek sahibi olabilirler.Tüp bebek tedavisinin temel basamakları yumurtaların uyarılması,yumurta alınması,aşılama,döllenme,embriyo gelişimi ve embriyo transferidir.

TÜP BEBEĞİN BASAMAKLARI
YUMURTALARIN UYARILMASI
Bu aşamada kullanılan ilaçlar ile yumurtalıkların,her ay ürettiği tek bir yumurta yerine çok sayıda olgun yumurta üretmesi sağlanır.Bir tedavi döneminde birden fazla yumurtanın döllenmesi ve rahime transfer edilmesi gebelik şansını arttırır.Tedavide kullanılan ilaç tipi ve dozu,uygulanan programa ve hastaya göre değişir.Doktorunuz her ilacın kullanım şeklini,etki mekanizmasını ve yan etkilerini size açıklayabilir.Bir tüp bebek tedavisinde zamanlama en önemli faktördür.Yumurtaların gelişimi ultrason aracılığı ile sık sık izlenir ve hormon seviyelerini ölçülmesi için düzenli olarak kan örneği alınır.Ultrason ve kan tetkikleri aracılığı ile,yumurtaların gelişmesi izlenir.
YUMURTALARIN ALIMI
Yumurta alımı transvaginal ultrason yardımı ile gerçekleştirilir.Yumurtalar olgunlaştığında,bir uzman hekim ultrason eşliğinde vaginal yoldan iğneyi yönlendirir.Yumurtalar,iğneye bağlı elektronik bir pompa aracılığı ile alınır.Yumurta alımı basit ve kısa süren bir cerrahi işlemdir.
AŞILAMA,DÖLLENME VE EMBRİYO GELİŞİMİ
Yumurtalar alındıktan sonra laboratuvarda incelenir ve olgunlukları değerlendirilir.Bir yumurtanın olgunluğu,spermin eklenme (aşılama) zamanını belirler.
Aşılama yumurtaların alınmasından hemen sonra,bir kaç saat sonra veya ertesi gün yapılabilir.Yumurtaların alındığı gin,erkek eş mastürbasyon ile meni verir.Özel sperm hazırlama yöntemleri kullanılarak örnekteki ileri hareketli spermleri diğer ölü veya güçsüz spermlerden ayrılır.Bu hareketli spermler alınan yumurtalar ile birlikte içinde özel besiyerleri bulunduran kaplara yerleştirilir.

Kaplar daha sonra vücut ortamına benzer bir ortam oluşturan sabit ısı,nem sağlayan inkübatör adı verilen bir cihazın içine yerleştirilir.Döllenme 16 ila 18 saat sonra tamamlanır.Döllenmeden 12 saat sonra döllenmiş yumurat (embriyo) iki hücreye bölünür.İnkübatör içinde embriyo birkaç defa bölünebilir.44-72 saat sonra iki-sekiz hücreli embriyo rahme transfer edilmeye hazır olur.
MİKROENJEKSİYON
Menide az spermi olan veya yeterli sayıda spermi olmasına rağmen spermlerin yumurtayı dölleyemediği vakalarda mikroenjeksiyon tedavisi uygulanır.
Bu işlemde de yumurtaların uyarılması ile aynıdır.Mikroenjeksiyon’un tüp bebekten ayrılan kısmı aşalama basamağıdır.Mastürbasyon ile erkek eşden elde edilen meni örneği özel işlemlerden geçirilerek mikroenjeksiyon için hazırlanır.Menide hiç sperm hücresi olmayan vakalarda ise sperm hücreleri erkek üreme kanallarından (MESA) veya testis (yumurta) dokusundan elde edilir (TESE).MESA ve TESE,bir ürolog ile birlikte gerçekleştirilen küçük cerrahi işlemlerdir.
Sperm hücreleri ve yumurtalar laboratuvarda hazırlanır.Hareketsiz spermlere hücre içi metabolizmasını hızlandıran kimyasallarla hareketlilik sağlanır ve böylelikle mikroenjeksiyonda canlı spermlerin kullanılması mümkün olur.Ayrica olgunluğu tamamlamamış sperm hücreleri mikroenjeksiyon işleminden önce laboratuvarda zenginleştirilmiş besiyerlerinde ve inkübatörler içinde bekletilerek olgunlaştırılır.
Tam olgunluğu ulaşmış yumurtaların kullanıldığı mikroenjeksiyon tedavisinde tek bir sperm özel bir mikroskop ve mikromanipülatörler aracılığı ile olgunlaşmış tek bir yumurta içine enjekte edilir.Enjekte edilen yumurtalar embriyo gelişimini sağlamak için geliştirilmiş besiyerleri içinde anne vücut ortamına benzer ortam sağlayan inkübatöre yerleştirilir.Mikroeneksiyondan sonra döllenme ve embriyo gelişimi tüp bebek işlemi gibidir.
EMBRİYO TRANSFERİ
Tüp bebek ve mikroenjeksiyon tedavilerindeki bir sonraki basamak elde edilen embriyoların rahim içine transferidir.Gelişen bir veya daha fazla embriyo bir transfer kateteri içine alınır.Doktor kateterin ucunu rahim boynundan içeri yönlendirir ve embriyoları içeren sıvı rahim boşluğuna bırakılır.Bu işlem sırasında bir veya birkaç embriyo transfer edilebilir.Tüm transfer işlemi toplam 10 ila 20 dakika sürer.Bazı doktorlar transfer sonrası yatak istirahati önerebilir.Artan embriyolar daha sonraki bir zamanda nakledilmek üzere dondurularak saklanabilir.Doktor ve çift embriyoların dondurulması kararını embriyo transferinden önce beraberce verir.Gebelik,embriyo transferinden en az 12 gün sonra kandan yapılan hormon testi ile anlaşılır.
Bu nedenlerin dışında tüplerin cerrahi olarak bağlanması da gebeliği engeller.
TÜPLERDEKİ PROBLEMLERİ TEŞHİSİ
Çocuğu olmayan çiftlerin incelenmesinde tüplerin değerlendirilmesi en önemli basamaklardan biridir.Tüplerin yapısını değerlendirebilmek için Histerosalpingografi ve Diagnostik Laparoskopi kullanılabilir.
Histerosalpingografi basit bir radyolojik incelemedir:Rahim ağzından enjekte edilen özel bir boya ile rahim ve tüpler tüpler değerlendirilir.Bu işlem adet kanamasından sonraki ilk hafta içinde uygulanır.
Diagnostik Laparoskopi de ise karında açılan ufak bir kesiden teleskop benzeri bir cihaz ile karın içine girilerek üreme organları değerlendirilir.Laparoskopi Ile üreme organları detaylı olarak incelenir ve aynı seansta tüplerdeki yapışıklıklar giderilebilir.Özellikle yaşı ileri hastalarda diagnostik laparoskopi yapılması gereklidir ve bu işlem ertelenmemelidir.
YUMURTLAMA PROBLEMİ
Çocuk sahibi olamayan kadınların yüzde 25’inde ovulasyon (yumurtlama) düzensizlikleri vardır.Bazal vücud ısısı ölçümü ile yumurtlamanın gerçekleşip,gerçekleşmediği anlaşılabilir.Kadın adet döneminin ilk gününden itibaren her sabah uyandığında derece ile ağızdan vücut ısısını ölçer ve tabloya işler.Yumurtlama gerçekleştikten hemen sonra vücut ısısı 0.5 C artar.Eğer yumurtlama gerçekleşmezse vücut ısısı değişmez.Kanda veya idrarda luteinize hormon düzeyi belirlenerek de yumurtlama doğrulanır.Ayrıca ultrason ile yapılan takipler ile de yumurtalıklarda ki folikül gelişimi ve yumurtlamanın olup olmadığı belirlenir.
Yumurtlama gerçekleşmeyen hastalarda ilaç kullanılarak follikül gelişimi ve yumurtlama sağlanır.Uygulanan tedavi ile hastaların yaklaşık % 50’si altı ay içinde gebe kalır.




RAHİM AĞZINDAKİ SORUNLAR
Rahim ağzına bağlı nedenlerde kısırlığa neden olabilir.Servikal faktörlerin belirlenebilmesi için postkoital test (cinsel ilişki sonrası test) yapılması önerilir.Bu test ile servikal mukus,sperm ve ikisi arasındaki ilişki değerlendirilebilir.Cinsel ilişkiden 2-18 saat sonra kadının serviksinden alınan mukus örneği mikroskop ile incelenir.Mukus iyi kalitede ise ve yeteri kadar hareketli sperm varsa mikroskopik incelemede ileri doğru hareketli spermler görülür.Az sayıda hareketli sperm varlığı,sperm üretimindeki bozukluğu,spermlerin vagene ulaşımındaki veya servikal mukustaki problemi ve immunolojik bozukluğu gösterir.
Servikal mukustaki problemlere bağlı kısırlık,antibiyotikler,hormonlar veya intrauterin inseminasyon aşılama ile tedavi edilebilir.
RAHİMDEKİ SORUNLAR
Çocuğu olmayan kadınların % 5’inde rahimde yapısal bozukluklar,yapışıklıklar,polip ve myomlar görülür.Bunlar döllenmiş yumurtanın tutunmasını engelleyerek veya düşüklere neden olarak normal gebeliği önler.
Histerosalpingografi denen basit radyolojik inceleme ile rahimdeki yapısal bozukluklar,rahim içi yapışıklıklar,polip ve myomlar belirlenebilir.
ENDOMETRİUM KAYNAKLI SORUNLAR
Endometriozis yaptığı yapışıklıklar ve yaralarla yumurtalıkları,rahmi ve bağırsakları birbirine bağlayarak üreme organlarının normal anatomisinin bozabilir.Bu yapışıklıklar yumurtanın atılımını ve kanallar tarafından alınmasını da engelleyebilir.Bununla birlikte araştırmacılar endometriozis dokularından salgılanan bazı kimyasalların yumurtlamayı,yumurtanın sperm ile döllenmesini ve döllenmiş embriyonun ana rahmine yerleşmesini engellediğini göstermişlerdir.Ayrıca endometriozisli hastalarda düşük riski daha fazladır.Endometriozis dokularından bebeğe zararlı kimyasalların salınması ve annenin bağışıklık sistemindeki bozukluklar düşüklere neden olabilir.Tedavi görmüş kadınlara ise bu risk artmamıştır.
Endometriozis tanısı laporoskopi ile konur ve aynı seansta cerrahi tedavi uygukanabilir.
ERKEK FAKTÖRÜ
Çocuk sahibi olamayan çiftlerin % 40’ında erkeğe bağlı faktörler ya tek başına kısırlık nedenidir ya da diğer nedenlere eşlik eder.
SPERM ÜRETİMİ
Testislerdeki (yumurtalıklar) ipliksi tübüllerde sperm üretimi gerçekleşir.Sperm hücresi yaklaşık üç ay gibi bir sürede olgunlaşır.Sperm hücresi baş,boyun ve kuyruk olmak üzere üç kısımdan oluşur.
MESA VE TESE UYGULAMALARI
Lokal anestezi ile gerçekleştirilen bu işlemler yaklaşık 30 ila 60 dakika sürer.Bu işlemlerin erkek cinsel sağlığına hiç bir olumsuz etkisi yoktur.Bu programa alınan erkek hastalar bir ürolog tarafından değerlendirlir ve işlem hakkında bilgilendirilir .Menide hiç spermi bulunmayan vakaların yanı sıra,menide normal yapıda spermi olmayan veya bulunan spermlerin hepsinin ölü olduğu vakalar bu işlemler için aday olabilir.
MESA uygulamasında,kanalları tıkalı olan hastalarda sperm kanallarından bir mikrocerrahi işlem ile sperm elde edilir.Elde edilen spermler elde edilir.Elde edilen spermler ile mikroinjeksiyon tedavisi uygulanır.
TESE işleminde ise direk testisten (yumurtalıklardan) alınan küçük doku örnekleri özel işlemlerden geçirilerek elde edilen spermler ile mikroenjeksiyon yapılır.
MESA ve TESE uygulamaları menisinde ölü veya canlı hiç spermi olmayan,şddetliği erkek kısırlığı vakalarında seçilen tedavi yöntemleridir.MESA,yumurtalık kanallarının tıkalı olduğu durumlarda uygulanır.TESE işlemi ise sperm kanallarında tıkanıklık olmamasına rağmen,menisinde hiç spermi olmayan hastalarda uygulanır.Bu hastalarda yumurtalıklarda sperm üretimi yetersizdir.Bu yöntemler ile elde edilen spermler,yeteri sayıda ise çiftin daha sonraki uygulamalarında kullanılmak üzere dondurularak saklanır.
Son yıllara dek klasik yöntemler ile çocuk sahibi olması mümkün olmayan bu hastalar,günümüzde gelişmiş merkezlerde uygulanan bu yöntemler ile sağlıklı çocuk sahibi olabilirler.


GIFT
GIFT,gametlerin (yumurta veya sperm) fallop tüplerine transferi anlamına gelmektedir.Gamet,dişi veya erkeğin üreme hücresidir (yumurta veya sperm).GIFT sırasında sperm ve yumurta biraraya getirilir ve fallop tüplerinden birine veya her ikisine transfer edilir.
Döllenme fallop tüplerinde doğal üremedeki seyrini izler.GIFT’te tedavi basamakları tüp bebek tedavisi
gibi yumurtalıkları uyarmakla başlar.Tüp bebekte elde edilen embriyolar 2-3 gün sonra rahime transfer edilir.GIFT’te ise sperm ve yumurtalar fallop tüplerine nakledilir.GIFT için en uygun adaylar,normal,sağlıklı fallop tüplerine sahip kadınlardır.Ayrıca açıklanamayan kısırlık,hafif endometriozis,erkek faktörü,rahim boynuna bağlı veya immünolojik nedenli inferilitede çiftler GIFT işlemi için aday olabilirler.GIFT siklusu sırasında,fallop tüplerine yerleştirilmeyen ekstra yumurta ve spermler vücut dışında döllenebilir ve sonraki bir tarihte transfer edilmek üzere doldurulabilir.
Sperm özel yöntemler ile önceden hazırlanır.Gamet transferi için sperm-yumurta birleşimi bir katetere konur ve laparoskop yoluyla fallop tüplerine transfer edilir.
GIFT’te genellikle iki yumurta nakledilir.35 yaşını geçen kadınlarda çoğul gebelik ihtimalini arttırmaksızın nakledilen yumurta sayısı arttırılabilir.Gametler yalnızca fallop tüplerinin sağlıklı göründüğü durumlarda transfer edilebilir.Doktorunuz,tüplerin sağlıksız olduğunu belirtmiş ise GIFT yerine Tüp bebek yöntemi tavsiye edilebilir.Bu nedenle GIFT işlemi Tüp bebek imkanı olan merkezlerde yapılmalıdır.
GIFT VE TÜP BEBEĞİN KARŞILAŞTIRILMASI
GIFT ve Tüp bebek arasında bir çok farklılık vardır.En önemlisi,GIFT için sağlıklı fallop tüplerine gereksinim varken,Tüp bebek,hastalıklı tüplerde veya fallop tüplerinin olmadığı durumlarda da uygulanabilir.GIFT’te gamet nakli laparoskopik olarak yapılır.Gametleri,fallop tüplerine laparoskopi olmaksızın transfer etmek için yeni GIFT teknikleri araştırma aşamasındadır.Tüp bebek yönteminde döllenen yumurtalar vaginal yoldan rahime transfer edilir ve laparoskopi gerekmez.GIFT yönteminde döllenme kesin değildir.Tüp bebek ile döllenme,laboratuvar koşullarında gerçekleştiği için kesinleştirmek mümkündür.Bu da genellikle erkek nedenli veya teşhis edilemiyen infertilite durumlarında önemlidir.
TÜP BEBEK / GIFT’İN VARİASYONLARI
Yardımcı üreme tekniklerini araştırırken ZIFT,PROST ve TET gibi işlem isimleri ile karşılaşabilirsiniz.Bu teknikler GIFT’den ayrılırlar.GIFT’te fallop tüplerinde gerçekleşen döllenme,yukarıda adı geçen işlemlerde laboratuvar ortamında gerçekleşir.Kısırlık erkek faktörü kaynaklı ise (örneğin spermin yumurtaya girememesi gibi) döllenmenin tespit edilmesi yararlıdır.Bu işlemler Tüp bebek’den farklıdır,çünkü döllenmiş yumurta rahim yerine fallop tüplerine nakledilir.Zygote İntrafallopian Transfer (ZIFT) diğer bir ismi de PROST,yani pronuclear stage transfer’dir.Zigot hücre bölünmesine girmemiş döllenmiş yumurtaya verilen isimdir.ZIFT yönteminde yumurtalar transvaginal ultrason aspirasyonu yoluyla alınır ve bir laboratuvar kabında döllenir.Ertesi gün döllenen yumurtaların hücre bölünme evreleri başlamadan fallop tüplerine nakledilir.Tubal Embriyo Transfer (TET),daha gelişmiş embriyoların naklidir.TET’de 4-8 arası hücre evresine ulaşan döllenmiş yumurta fallop tüplerine nakledilir.Bu işlem döllenmenin yaklaşık 24 saat sonrasında gerçekleştirilir.GIFT yerine TET veya ZIFT tercih edilmesinin bir nedeni de,spermin yumurtayı dölleyip dölleyemeyeceğinin belirlenmesidir.Tüp bebek yerine TET veya ZIFT kullanılmasının tercihi ise bir merkezin aldığı sonuçlara ve deneyimlerine bağlıdır.Kadının yumurta kalitesinin kötü olduğu durumlarda,döllenme ihtimali riske atılarak ZIFT yöntemi tercih edilebilir.Daha önce başarısız bir GIFT deneyimi geçirmiş hastalar ZIFT veya TET yönteminden yararlanabilirler.Ek süreçler nedeniyle ZIFT veta TET,Tüp bebek veya GIFT’e oranla daha pahalıya malolabilir.
EMBRİYO DONDURMA YÖNTEMİ
Mikroenjeksiyon ve tüp bebek yöntemi ile elde edilen fazla sayıdaki embriyoların daha ilerideki uygulamalarda kullanılmak üzere dondurulması işlemidir.Çeşitli kimyasalların yardımı ile dondurma işlemine dayanıklı hale getirilen embriyolar,özel cihazlarda dondurulduktan sonra,sıvı nitrojen içinde (-196 C’de) tekrar kullanılacağı zamana dek saklanır.Bu embriyolar ileride kullanılmak istenildiğinde,yine özel kimyasallar yardımı ile çözülür ve normal gelişimlerine devam eden embriyolar ana rahmine transfer edilir.
Cryopreservation olarak adlandırılan dondurma işlemi spermlere de uygulanabilir.MenideniMESA ile sperm kanallarından veya TESE işlemi ile testislerden (yumurtalıklardan) elde edilen spermler,özel kimyasallar yardımı ile dondurularak daha ilerideki uygulamalarda kullanılmak üzere saklanır.

Sperm dondurma işlemi kanser tedavisi için radyoterapi (ışın tedavisi) veya kemoterapi (ilaç tedavisi) gören hastaların ileride çocuk sahibi olabilmelerine olanak tanır.Kemoterapide kullanılan ilaçlar ve ışın tedavisi,erkeklerde sprem üretimini kalıcı olarak bozabilir.Özellikle genç yaşta kanser tedavisi görmek zorunda olan erkeklerin,tedavi öncesinde alınarak dondurulan spermler ile ileride çocuk sahibi olmaları mümkündür.
İNTRAUTERİN İNSEMİNASYON (AŞILAMA)
Aşılama olarak da bilinen intrauterin inseminasyon tedavisi çocuğu olmayan çiftlere uygulanan en yaygın tedavilerden biridir.Aşılama tedavisi sperm sayısı ve hareketliliği normalin altında olan hastalara uygulanır.Aşılama tedavisi uygulanmadan önce erkekten alınan meni örneği sayı,hareket,yapı ve antisperm antikorları yönünden detaylı olarak incelenir.Kadın eşin ise tüplerinin açık olup olmadığının değerlendirilmesi gereklidir.Uygulamanın yapılacağı gün erkekten alınan meni örneği sayı,hareket,yapı ve antisperm antikorları yönünden detaylı olarak incelenir.Kadın eşin ise tüplerinin açık olup olmadığının değerlendirilmesi gereklidir.Uygulamanın yapılacağı gün erkekten alınan meni özel yöntemlerle hazırlanarak hareketliliği ve yapısı iyi olan spermlerden enginleştirilir.Bu örnek özel katater aracılığı ile anne adayının rahmine verilir.Düzenli adet gören,tüpleri açık olan,endometriozis hastalığı olmayan ve 35 yaşın altında olan kadınlarda başarı daha yüksektir.Aşılama ile gebelik şansı her uygulamada % 15-20 civarındadır.
Aşılama yönteminin bir variasyonu Fallop Tüpü Sperm Perfüzyon tekniğidir.Bu işlemde,canlı ve dölleyebilir spermler aşılamada olduğu gibi ayrıştırılır ve hazırlanan sperm solüsyonu aşılamadakinden daha yüksek hacimdedir.Rahim boynu özel bir kateter ile geçilir ve katetrin balonu şişirilerek bir tıkaç gibi şişirilerek rahim ağzı kapatılır ve sperm solüsyonunun geriye kaçışı önlenir.Rahim içi sperm solüsyonu ile dolar ve spermler fallop tüplerine hatta karın boşluğuna kadar ulaşır.Bu yöntemin başarısının aşılamadan daha fazla olduğunu rapor eden çalışmalar vardır.İntraperitoneal inseminasyon denilen diğer bir teknikte ise sperm solüsyonu direkt olarak karın boşluğuna verilir.Bu işlem aynı zamanda aşılama ile birlikte de yapılabilir.
GEBELİK ORANLARI HAKKINDA
Gebelik oranları ve sağlıklı doğum oranları aynı anlama gelmezler.Gebelik oranı canlı doğum oranına göre oldukça yüksek olabilir.Bazı merkezler gebeliği,pozitif gebelik testi olarak tanımlarlar.Diğerleri de gebeliği ultrasonda görülen gebelik kesesi olarak tanımlarlar.Biyokimyasal gebelikler oldukça sık görülür.Bu tip gebelikler kan ve idrar tahlilleri ile doğrulanan ancak ultrasonda gebelik kesesi veya embriyonun görülemediği gebeliklerdir.Merkezler başarıyı farklı şekilde tanımlarlar.Pek çok çift için başarı gebelik değil,sağlıklı bebektir.Bu teknikler sayesinde kısırlığın tedavisi artık imkansız dağildir.Sabır,olumlu yaklaşım ve uygun tedavi ile şimdi pek çok kısır çift anne-baba olmanın mutluluğunu yaşayabilir.
GENETİK HASTALIKLARIN TEDAVİSİ
Çiftler için çocuk sahibi olmaktan çok daha önemlisi sağlıklı çocuk sahibi olabilmeleridir.Son yıllarda genetik hastalıkların tanı ve tedavisi alanında bir çok gelişmeler olmuştur.Genetik hastalıkların en erken teşhisi preimplanter genetik tanı (embriyo ana rahmine transfer edilmeden yapılan genetik inceleme) ile mümkündür.Canlı bir bebeğin yaşamına hastalıklı olduğundan dolayı kürtaj ile son verilmesi hem hekim hemde anne baba için üzücü bir durumdur.Genetik hastalık taşıyıcısı olan çiftlerin sağlıklı bebek elde edebilmeleri için tüp bebek veya mikroenjeksiyon yöntemi ile elde edilen embriyolar genetik inceleme ile değerlendirilir ve sağlıklı olan embriyolar seçilerek ana rahmine transfer edilir.Son yıllarda gelişmiş merkezlerde genetik inceleme yapıldıktan sonra ana rahmine transfer edilen embriyolar ile gebelikler elde edilmiştir.Preimplantar genetik tanı ile bebeğin doğumdan itibaren veya ileride çıkabilecek hastalıklardan dolayı kaybedilmesi önlenebilmekte ve genetik hastalık taşıyan ailelerde sağlıklı çocuk sahibi olabilmektedir.

Kısırlık

Kısırlık son yıllarda gerek toplumun gerekse de medyanın gündemini giderek daha fazla işgal eden bir sağlık sorunu olmuştur. Bu konu hakkında doğru ve yanlış pek çok beyanat verilmekte ve çocuk sahibi olamayan çiftlerin yönlendirilmesi güçleşmektedir. Kısırlığın tedavisinde özellikle son 10 yıl içerisinde büyük aşamalar kaydedilmiş ve önceleri tedavi edilemez gözüyle bakılan çiftlere çocuk sahibi olma imkanı tanınmıştır.Kadına ait kısırlık yumurta yapımının uyarılması, tüp cerrahisi ve Tüpbebek yöntemleri ile büyük ölçüde çözümlenebilmektedir. Kadının yaşının ileri olması veya yumurtalıklarının verilen ilaçlara yeterli cevap vermemesi tedavinin etkinliğini kısıtlayan en önemli faktörlerdir. Son 3 - 4 yıldır kullanılmakta olan mikroinjeksiyon erkek kısırlığının tedavisinde büyük bir devrim olarak nitelendirilmektedir. Tek spermin tek yumurta içine zerk edilmesi esasına dayanan ve ileri bir tüp bebek yöntemi olan Mikroenjeksiyon ile daha önceleri tedavi edilemez gözü ile bakılan pek çok erkek baba olma şansınıyakalamıştır. Menisinde hiç sperm bulunmayan erkeklerde bile testislerden sperm alınarak Mikroenjeksiyon yapılmakta ve gebelikler elde edilmektedir. Yirminci yüzyılın başından bu yana sperm sayısının giderek azaldığını gösteren verilerin ışığında bu tedavi yöntemlerinin daha da değer kazanacağı açıktır.Anlaşılacağı gibi kısırlık tedavisinde katedilen mesafeler çok büyük olup tıp ve teknoloji bugün kısır çiftlerin pek çoğunu çocuk sahibi yapabilecek bir noktaya gelmiştir. Tedavinin başarısını belirleyen en önemli unsurlar ise doğru tanı ve çifti yormadan en etkin tedavinin seçilerek hızlı bir şekilde uygulanmasıdır.

Kısırlığın Tanımı

İnfertilite (kısırlık) korunmaksızın düzenli ilişkiye karşın 1 yıl içinde gebelik oluşmaması olarak tanımlanmaktadır. Ülkemizde bu sorunun sıklığı hakkında yapılmış doyurucu bir çalışma yoktur. Ancak Avrupa ve ABD'den bildirilen raporlardan toplumda çiftlerin %10-15'in böyle bir problemle ilgilenmek zorunda kaldıklarını bilmekteyiz.Toplumda bu sorunun sıklığının artık benzeri oranda olmasına karşın gerek II. Dünya Savaşı sonrası üreme çağındaki populasyonun çoğalması gerekse sunulan tıbbi tanı olanaklarının yetkinleşmesi nedeniyle infertilite kliniklerine başvuran çiftlerin sayısı gün geçtikçe artmaktadır. Herhangi bir çiftin herhangi bir ay gebe kalma oranının %20-15 dolayında olduğu bilinmektedir. Genel olarak toplumda çiftlerin %85'in 1 yıl içinde, %93'ün ise 2. yılın sonunda gebe kaldıklarını görmekteyiz. İngiltere'de 1550 ile 1850 yılları arasındaki arşivleri inceleyen bir çalışmada kadınların ancak %8'in yaşamı boyunca gebe kalamadığı bulunmuştur.

Kısırlığın Teşhisi;

İnfertil bir çiftin araştırılması kadın ve erkeğin birlikte geldiği bir öngörüşme ile başlar. Bu sırada varsa çifte ait önceki tetkik ve filmlerin değerlendirilmesi yapılır. Kadının dahili ve jinekolojik öyküsü alınır, varsa erkeğe ait sorun hakkında konuşulur. Aynı seansta ya da daha sonraki bir seansta kadının jinekolojik muayenesi ve ultrasonografisi yapılır. Bunların sonucunda herhangi bir patoloji olup olmadığı not edilir. Eğer gerekiyorsa erkeğin ürolojik muayenesi istenir. Daha sonra o ana kadar oluşan kanaat ve bulgular doğrultusunda aşağıda söz edilecek tetkiklerden bir ya da birkaçı istenir.

1. Kadının üreme organlarının değerlendirilmesi

Rahim ağzının değerlendirilmesi

Rahim ağzının spermler için geçirgen olup olmadığının anlaşılması için yapılan teste postkoital test adı verilir. Kadının yumurtasının çatlayacağı öngörülen gün ilişkiden 2-8 saat içinde jinekolojik muayene yapılır ve rahim ağzından alınan mukus içerdiği sperm (erkek hücresi) açısından incelenir. Spermin mukus içindeki hareketleri ve ilerlemesi araştırılır. Ancak testin tekrarlandığında aynı sonuçları vermemesi ve testi anormal olan kadınlarda bile gebeliklerin görülmesi nedeniyle modern infertilite yaklaşımında bu yöntem önemini yitirmiştir.

2.Uterusun değerlendirilmesi

Uterus (rahim) faktörü için histerosalpingografi (HSG: rahim filmi), histeroskopi, histerosonografi ve falloposkopi kullanılan yöntemler arasında sayılabilir. HSG adet bitiminden 5-7 gün içinde yapılabilen suda veya yağda eriyen ve röntgen ışınında görünen maddeler kullanılarak rahim içinin normal olup olmadığını ve tüplerin açıklığını değerlendiren bir testtir. HSG ile rahimin içinde olabilecek miyom, polip ve yapısal bozukluklar (çift rahim vb.) görülebilir. Histerosonografi yine aynı amaçla kullanılan rahmin içine sıvı verilerek yapılan ultrasonografik bir yöntemdir. HSG'den daha az ağrılı ve ucuz olması ve X ışını gerektirmemesi nedeniyle değeri gün geçtikçe artmaktadır. Histeroskopi ise videomonitor sisteminin eklendiği bir teleskop ile genel anestezi altında rahimin içinin doğrudan görülebildiği tekniktir. Saptanan miyom, polip ya da rahimi daraltan bir zar o anda elektrokoter ya da lazer ile giderilebilir. Giderek popülaritesi artan bu teknik ile hastanede kalmak tarihe karışmıştır Üstelik birkaç gün içinde normal yaşama dönmek mümkün olabilmektedir.

3.Tüplerin değerlendirilmesi

Tüplerin geçirgenliği, anatomisi, çevresine ait yapışıklıkları ve fonksiyonunu değerlendirmek infertilite araştırmasının en kritik aşamalarından biridir. HSG yine bu amaçla halen en yaygın kullanılan değerli bir testtir. Rahim ağzından verilen kontrast maddenin her iki tüpten karına dökülüp dökülmediği ve bu akışın normal olup olmadığı yorumlanır. Yine bu amaçla renkli Doppler ultrasonografi, radyonüklid HSG gibi araştırma halinde olan yeni teknikler sözkonusudur. Ancak laparoskopi bu konuda belirleyici tekniktir. Bu sırada saptanan patolojiler gözle izlenir, değeri tartışmasızdır

4.Laparoskopi

Genel anestezi altında göbek altından girilen 1 cm. genişliğindeki kılıftan karına iletilen teleskopun aldığı görüntü canlı olarak monitöre yansıtılır rahim, tüpler ve her iki yumurtalık, karın iç zarı (periton) bağırsaklar, mesanenin durumu doğrudan izlenir ve organların birbirleriyle olan ilişkileri, aralarındaki yapışıklıklar, yumurtalıklara ait kistler saptanabilir. Üstelik o anda diğer ince kılıflar aracılığıyla karına ulaştırılan ince aletlerle gebeliği engelleyen problemler giderilebilir (bıçaksız, dikişsiz ameliyat). Endometriozis denilen hastalık ve tüpler en iyi laparoskopi ile tanınır. Rahim ağzından verilen mavi boyanın tüplerden geçip karına ulaşıp ulaşmadığı izlenerek tüplerin geçirgenliği hakkında karar verilir. Yine hasta aynı gün taburcu olabilir ve birkaç gün içinde eski yaşam temposuna ulaşabilir.

5.Falloposkopi ve tubal kanalizasyon

Vaginal ya da abdominal yoldan ince hassas esneyebilir kanüllerle tüpün içine girilebilir, döllenmeyi kolaylaştıran tüysü yüzeylerin sağlığı değerlendirilebilir. Henüz infertilite incelemelerinde rutine girmemiş, gelecekte çok daha fazla yararlanılacağını düşündüğümüz tekniklerdir.

2. Kadının hormonal durumunun değerlendirilmesi

Kadının üremesini doğrudan ve dolaylı olarak etkileyen folikül uyaran hormon (FSH), luteinize eden hormon (LH), estradiol, prolaktin, progesteron, dehidroepiandrosteron sülfat, testosteron, tiroid uyaran hormon (TSH), tiroid hormonları (T3, T4) ve diğer androgenler gibi hormonlardır. Bu hormonların azalması, yükselmesi ya da birbirlerine olan oranlarındaki değişmeleri kadının yumurtlamasında, sonuç olarak üremesinde problemlere yol açabilmektedir. Kıllanma artışı olan, göğsünden süt gelen ya da guatrı olan bir hastanın hormonlarında sorun olabileceği ve belki de bu durumun basit bir ilaç tedavisi ile kontrol altına alınarak çiftin çocuk sahibi olabileceği bilinmelidir.3. Yumurtlamanın (ovulasyonun) değerlendiriımesiBir çiftin çocuk sahibi olabilmesi için erkekte yeterli sperm olması bir yana kadının da o ay sağlıklı bir yumurta (oosit) geliştirmesi ve sperm ile döllenen bu yumurtanın cenin (embryo) haline geldikten sonra yerleştiği rahim iç zarının (endometrium) yeterli sağlık ve besleyicilikte olması gerekir. Bu durum; basal vücut ısısı, progesteron düzeyi, endometrial biyopsi, idrarda bakılan hazır ev testleri ile takip edilip değerlendirilebilir.Basal vücut ısısı, kadının adetinin ilk gününden tekrar adet gördüğü güne kadar sabah yerinden kalkmadan vücut ısısının ölçülmesi esasına dayanır. Adet döneminin ortasında vücut ısısında 0.3-0.5 dereceye varan bir yükselme olur. Yumurtlama olması sonucunda belirginleşen sağlıklı hormonal ortam nedeniyle bu yükselme yeni bir adete kadar sürer. Eğer gebelik oluşursa aynı şekilde devam eder. Progesteron hormonu düzeyi ise tahmini yumurtlamadan sonraki dönemin tam ortasında (midluteal) alınan kanda saptanır ve gerekli şekilde yükselmesi istenir.0vulasyon sonrası oluşan ortamın bir gebeliğe uygunluğu için dolaylı bir fikir verir. Yine adetin başlangıcından sonraki belli günlerde kadının idrarında LH düzeyinin subjektif olarak takip edilmesini sağlayan hazır evde kullanımlık testler mevcuttur. Böylece yumurtlamanın olacağını idrarda LH'nin pozitifleşmesiyle öğrenilebilir ve çifte uygun birleşme takvimi verilebilir. Endometrial biyopsiYumurtlama ve sonrasında embryonun oluşmasıyla rahim iç zarında (endometrium), buna uygun hazırlıkların yapılması, sağlıklı bir gebelik oluşması için gereklidir. Endometriumdaki dokunun bu olgunlukta olup olmadığı yine beklenen adetten 48 saat içinde yapılacak bir biyopsi ile yorumlanabilir.

Erkeğin değerlendirilmesi

Herkesin bildiği gibi böyle bir durumda ilk akla gelendir. Son yıllarda androloji adında ortaya çıkan bilim dalı kaba bir sperm analizinden öteye geçerek sperme ait daha ayrıntılı fonksiyonel birçok değerlendirme yöntemi ortaya koymuş ve hala bu alanda yolun başında olduğumuzu bize söylemektedir. Bunları kısaca sperme ait, biyokimyasal, genetik testler, elektron mikroskopik incelemesi, başka hayvan yumurtaları ile dölleyebilirliliğine dayanan ya da fizyokimyasal yapısına yönelik (hipoosmotik şişme testi) ve benzeri şeklinde sayabiliriz.

Sperm analizi:

Erkeğin 3-4 günlük cinsel perhizden sonra herhangi bir kimyasal maddenin yardımı olmaksızın mastürbasyon ile menisi temiz bir kaba alınır. Hacim, koku, renk, sıvılaşma süresi, sayı, hareket ve normal oranı açısından değerlendirilir. Yoğun lökosit içerikten herhangi bir iltihabi durum şüphelenilebilir. Spermlerin birbirine yapışık kitle halinde durması immünolojik bir infertiliteyi düşündürür ve ileri testleri gerektirir. Sayı 20 milyon/ml., hareket % 50'nin üzeri ve bunun çoğunun nitelikli tarzda olması, normal oranının yeni bir sınıflamaya göre % 14'ün üzerinde olması durumunda bir sperm analizine normal ya da yeterli diyebiliriz. Ancak erkeğin doğasından ötürü şüpheli durumlarda en az 3 hafta ara ile tekrarlanmasında yarar vardır. Spermin özelliklerinden bir ya da birkaçındaki bozukluklar bazen kadının durumu ne olursa olsun doğrudan infertil çiftlerdeki problemi ortaya koyabilir ve tedaviyi belirleyebilir.


Kısırlığın Nedenleri
 Kadında kısırlık nedenleri
 Erkekte kısırlık nedenleri
 Nedeni açıklanamayan kısırlık
Kısırlık tanısı için yapılan tetkikler ve muayeneler adım adım uygulanır ve uzun zaman alabilir. Bu zamar doktorun problemi iyi anlamasına ve en etkili tedaviye karar vermesine yardım eder. Araştırmalar sonucu bir ve·ya birden fazla kısırlık nedeni bulunabileceği gibi çiftlerin yaklaşık %15'inde kısırlığın nedeni saptanamaz.Kısırlığın mutlak olduğu durumlar nadirdir. Erken menopoz veya erkekte hiç sperm hücresi bulunmaması dışında diğer kısırlık nedenleri için doğal yollardan çocuk sahibi olma şansının azalmış olduğundan bahsedilebilir.Kadındaki en önemli kısırlık sebepleri yumurtlama bozuklukları, endometriozis ve tüplerin hasarlı veya tıkalı olmasıdır. Erkekte görülen kısırlık nedenleri arasında ise sperm sayısının, hareketliliğinin yetersiz olması ve bazı durumlarda da sperm hücrelerinin anormal olması sayılabilir.Kadında kısırlık nedenleri1. Yumurtlama bozuklukları:Kadında en sık görülen kısırlık nedeni yumurtlama bozukluklarıdır. Yumurtlama (yumurtanın yumurtalıklar dışına atılması) olmaksızın döllenme ve gebelik oluşamaz. Yumurtlama bozukluğu dendiğinde yumurtlamanın hiç olmaması veya düzensiz ve seyrek olması anlaşılır. Adetlerin seyrek veya hiç görülmemesi çoğu zaman bir yumurtlama bozukluğunu gösterir ancak adetlerin tamamen düzenli olduğu durumlarda da yumurtlama bozukluklarına rastlanabilir. Yumurtlama bozuklukları başlıca üç grupta toplanabilir.Yumurtalıklardaki yumurta üretimini uyaran hormonların doğuştan eksikliğine bağlı olarak beyin sapından salgılanamaması:Bu durumda kadında ergenlikten itibaren hiç adet kanaması görülmez.Beyin sapından süt hormonu prolaktinin normalden fazla salgılanması: Bu durum genellikle bu bölgedeki iyi huylu bir tümörün varlığına bağlı olmakla beraber bazen hiçbir sebep bulunamaz. İyi huylu tümörlerin cerrahi yollarla çıkarılması veya sebep bulunamadığı durumlarda çeşitli ilaç tedavileri ile prolaktin seviyeleri düşürülerek yumurtlama normal hale getirilebilir.Polikistik over sendromu: Bu hastalığın tipik formunda genel olarak adetler düzensiz ve seyrektir (yılda 3-4 adet). Bazı hastalarda adetler hiç görülmezken diğerlerinde tamamen normal olabilir. Hastalar genellikle şişmanlamaya yatkındırlar. Ciltte ve saçlarda yağlanma, sivilce gibi problemler sıkça görülür. Yumurtalıklarda normalden fazla sayıda yumurta bulunmakta ve bunlar erkeklik hormonu salgılayarak normal yumurta gelişimini engellemektedirler.2. Tüplerin hasarlı ve tıkalı olması:Tüplerin kısmen veya tamamen tıkalı olması sperm ile yumurtanın buluşmasını engelleyerek döllenme ve gebeliği olanaksız kılar. Tüplerdeki bu hasar geçirilmiş enfeksiyon, endometriozis veya geçirilmiş bir ameliyat sonrası kalan karın içi yapışıklıkları gibi birçok nedene bağlı olabilir. Tüpler bir dış gebelik sonucu da hasara uğrayabilir. Gelişmiş ülkelerde cinsel yollardan bulaşan enfeksiyonlar tüplerdeki hasarın en önemli nedenidir. Ülkemizde çocukluk çağında alınan verem mikrobu da tüplerde geri dönülemez hasar oluşturmaktadır.3. EndometriozisEndometriozis rahim içini döşeyen dokunun (endometrium) rahim dışında gelişmesidir. Endometriozis en sık olarak rahimi yerinde tutan bağlara yerleşmektedir. Diğer sık görüldüğü bölgeler ise rahim yüzeyi, tüpler ve yumurtalıklardır. Endometriozis tıpkı rahim içini döşeyen doku gibi hormonlara duyarlı olup adet sırasında kanar. Karın içinde oluşan bu mikro kanamalar zamanla iltihab benzeri yangısal durum oluşturmakta ve yapışıklıklara sebep olmaktadır. Endometriozis yumurtalıklarda yerleştiği zaman kist oluşumuna neden olmaktadır. Bu kistlere endometrioma adı verilir.Endometriozisin en önemli belirtileri adet öncesi ve adet sırasında ağrı, ilişki esnasında veya sonrasında ağrı, düzensiz şiddetli adetler ve kısırlıktır. Daha az görülen diğer belirtiler yorgunluk, adet esnasında bağırsak hareketlerinin şiddetlenmesi veya ishal, kabızlık gibi diğer sindirim sistemine ait belirtilerdir. Bunların yanısıra endometriozis bazı kadınlarda hiçbir belirti vermeyebilir.Endometriozisi olan kadınların yaklaşık yüzde 50'sinin çocuk sahibi olabilmeleri için tedavi gerekir. Yine kısırlık nedeni ile başvuran kadınların yaklaşık yüzde 25'inde endometriozis saptanmaktadır.4. Rahim ağzına ait problemler:Rahim ağzındaki yapısal, enfeksiyona ait veya bu bölgedeki salgıya (mukus) ait bozukluklar kısırlık sebebi olabilir. Rahim ağzından salgılanan mukus spermlerin genital yoldan taşınmasını kolaylaştırır. Östrojen ve progesteron hormonları etkisi altında mukusun siklus sırasında miktarı ve niteliği değişir. Polip gibi iyi huylu tümörler veya bu bölgeye uygulanmış olan cerrahi girişimler kısırlık sebebi olabilmektedir.5. Alerjik nedenler:Alerjik nedenler kısırlık nedeni olabilmekle birlikte teşhisleri ve tedavileri zordur. Alerjik ajan spermlerde veya mukusta bulunabilir. Antisperm antikorları adı verilen bu alerjik durumların tedavi etkinliği belli değildir ve tedavi edilen veya edilmeyenlerdeki gebelik oranları çok farklı değildir. Bu nedenle rutin olarak ölçülmelerinin gerekliliği tartışmalıdır.

Erkekte kısırlık nedenleri

Çocukları olmayan çiftlerin yaklaşık %30-50'sinde problem erkekten kaynaklanmaktadır. Erkekteki kısırlık nedenleri başlıca 2 ana grupta toplanmıştır.
1. Spermin sayı ve kalitesini etkileyen üretim bozuklukları,
2. Spermi dışarıya taşıyan kanallardaki tıkanıklıklar.
Erkekteki bu problemlerin nedeni %30-40 olguda açıklanamaz. Sperm kalite ve sayısındaki bozuklukların nedeni bulunamadığında bır takım deneysel ilaç tedavileri uygulanmaktadır. Bu tedavilerin herhangi bir etkinliği olmadığı gösterilmiştir. Mikroinjeksiyon tekniğinin 1992 yılından itibaren uygulanmaya başlanması erkek kısırlığının tedavisinde bir dönüm noktası olmuştur. Bu teknik ile şiddetli erkek kısırlığı durumlarında bile yüksek gebelik oranları elde edilmektedir.

1. Sperm üretim bozuklukları:

Erkek kısırlığı olgularında spermin üretim ve olgunlaşma bozuklukları en sık rastlanılan durumdur. Üretim bozukluğu sperm sayısı ile ilgili olabileceği gibi kadın yumurtasının döllenmesini engelleyen sperm hareketlerinin zayıflığı veya sperm şekillerinin (morfoloji) anormalliği ile de ilgili olabilir. Erkeğin sperminin normal kabul edilebilmesi için sayısının en az 20 milyon/ml, hareketli sperm oranının yüzde 30 ve yapısal olarak normal sperm oranının yüzde dördün üzerinde olması gereklidir. Sperm değerlerinin yukarıda belirtilenin altında olması halinde doğal yollardan gebelik elde edilmesinde belirgin zorluklar yaşanmaya başlanmaktadır. Birçok faktör spermiogenezi (sperm hücrelerinin üretimi ve olgunlaşması) olumsuz yönde etkileyebilir. Bunlar aşağıdaki başlıklar altında toplanabilir.İltihabi hastalıklar- Bazı bakteri ve virüsler erkekte yumurtalık iltihabına sebep olur. Yumurtalıklarından iltihabi bir hastalık geçiren erkeklerin yaklaşık % 25'inde kısırlık problemi oluşmaktadır.Hormon bozuklukları- Sperm ve erkeklik hormonu olan testosteron hormonunun üretimi beyin sapından salgılanan iki hormon (folicle stimulating hormon ve luteinizing hormon) tarafından kontrol edilir. Bu hormonların salınımına ait bozukluklar erkek kısırlığının o/a 2-5'inden sorumludur.Çevresel problemler- Kanser tedavisi için kullanılan ışın ve ilaçlar sperm üretimini bozabilir.

2. Yapısal bozukluklar

Spermin üretim yeri olan yumurtalıklardan dışarı çıkmasını engelleyen tam veya kısmi tıkanıklıklar kısırlık nedeni olabilmektedir. Bu tıkanıklıklar doğuştan olabileceği gibi sonradan bir enfeksiyona da bağlı olabilir. Yumurtalık bölgesinden geçirilmiş bir cerrahi müdahale de tıkanıklığa sebep olabilmektedir.Nedeni açıklanamayan kısırlıkGünümüzde tıbbın olanakları ile nedeni ortaya konulamayan kısırlık durumlarında nedeni açıklanamamış kısırlık (idiopatik infertilite) söz konusudur. Testler ile ortaya çıkarılamayan sperm fonksiyon bozuklukları, yumurtanın çatlaması ve tüpler içindeki hareketinde bazı bozuklukların varlığı öne sürülen varsayımlar arasındadır.Nedeni açıklanamamış kısırlık olgularında rol oynayan psikolojik etkenlerin varlığı tam olarak belli değildir. Stresin kadın üreme sistemi ve hormon dengesi üzerinde olumsuz etkiler yapabileceği bilinmektedir. Ancak burada sebep-sonuç ilişkisi belli değildir. Yani kısırlık nedeniyle mi stres olmaktadır yoksa stres nedeniyle mi kısırlık olmaktadır. Stresin ortadan kalkma durumunda doğal yollardan gebeliklerin oluştuğu bildirilmiştir. Özellikle kısırlık tedavilerine cevap alınamayan çiftlerde bazen tedavinin kesildiği ve çifte dinlenme şansı verildiği aylarda kendiliğinden gebelik olabilmektedir.Nedeni açıklanamamış kısırlık terimi günümüzdeki tanı yöntemlerinin sınırını göstermektedir. Tanı yöntemlerindeki ilerlemelerle birlikte bu gruba sokulan çift sayısı da azalacaktır.

Kısırlığın Tedavisi

Tedavi araştırma safhasında bulunan nedene bağlı olarak yumurtlamayı sağlamak için hormon uygulanmasından cerrahi müdahaleye veya tüp bebek gibi yardımcı üreme tekniklerine kadar değişebilir.
1. Yumurtlama problemleri
Kısırlık nedeniyle doktora başvuran kadınların yaklaşık % 20’sinde yumurtlama problemi vardır. Kadın üreme fonksiyonları bazı hormon bezleri tarafından salgılanan hormonlarla kontrol edilir. Bu bezlerden beyin sapında bulunan iki tanesi FSH ve LH hormonları yumurtlamanın oluşmasında temel rol oynarlar. Bu bezlerdeki hormon salınımındaki bozukluklar yumurtlama problemlerine yol açarlar. Bu durumda yumurtlama çeşitli ilaçlarla (Klomifen, Pergonal Humegon, Metrodin) uyarılmalıdır. Yumurta gelişimi kandaki hormon seviyeleri ve ultrasonla takip edilerek, yumurtlama için uygun zaman tayin edilebilir. Bazı durumlarda yumurtanın çatlaması çeşitli ilaçlarla (Profazi, Pregnyl) sağlanabilir. Döllenme için en uygun zaman böylece belirlendikten sonra çifte ilişki önerilebileceği gibi halk arasında aşılama diye anılan spermlerin yıkanması sonrası rahim içine yerleştirilmesinden ibaret olan inseminasyon da yapılabilir.

2. İnseminasvon tedavisi

İnseminasyon daha çok rahim ağzına ait problemlerin bulunduğu, sperm sayısında ve hareketliliğinde hafif bozuklukların bulunduğu veya çifte ait hiçbir problemin bulunamadığı açıklanamayan kısırlık durumlarında uygulanmaktadır.İnseminasyon için erkekten alınan sperm sıvısı laboratuvar koşullarında çeşitli yıkama işlemlerine tabi tutularak sperm hücreleri dışındaki tüm sıvılarından arındırılmakta, sperm hücreleri çok az bir sıvı içinde konsantre edilmekte böylece sayı hareketlilik oranı artırılmaktadır. Daha sonra bu sıvı ince bir kateter yardımı ile rahim ağzından geçirilerek doğrudan rahmin içine verilmektedir.Bu tedavi rahim ağzından salgılanan mukusun spermin rahim içine geçişini engellediği durumlarda en iyi sonucu vermektedir. İnseminasyon ayrıca nedeni açıklanamamış kısırlık olgularında ve hafif erkek kısırlığı olgularında da daha düşük başarı oranları ile kullanılmaktadır. En yüksek gebelik oranlarının ilk üç uygulamada olduğu altı uygulamadan sonra gebelik şansının çok düşük olduğu gösterilmiştir. Uygun koşullarda yapılmış üç inseminasyon sonrası yardımcı üreme tekniklerine geçilmesi düşünülebilir. Özellikle nedeni açıklanamayan kısırlık olgularında çiftlerin yaklaşık yüzde 25'inde tüp bebek uygulanmasında spermden veya yumurtadan kaynaklanan bir döllenme bozukluğu görülmektedir. İnseminasyon tedavisi ile gebelik şansı altı uygulama sonucu yaklaşık olarak yüzde 30 civarındadır.Yumurtlama yokluğu ilaçlara yanıt vermediği bazı durumlarda yumurtalık yetmezliğine bağlı olabilir. Tedavisi olmayan bu durumda tek çözüm ülkemizde uygulanmasına izin verilmeyen yumurta veya embryo bağışıdır.
3. Yardımcı üreme teknikleri
Erkek ve kadın üreme hücrelerinin doğal yollardan bir araya gelemediği durumlarda daha ileri tekniklere başvurmak gerekmektedir. Bu tekniklerin çoğunda kadının yumurtaları ultrason kontrolünde bir iğne ile emilerek vücut dışına alınmaktadır. Bu amaçla çeşitli ilaçlarla aynı anda birçok yumurtanın gelişmesi sağlanmakta ve uygun koşullarda 20'den fazla yumurta hücresi elde edilebilmektedir. Sperm elde edilmesi ise çoğu zaman çok daha kolaydır ancak menisinde sperm bulunmayan erkeklerde spermleri yumurtalık kanalından veya doğrudan yumurtalıklardan elde etmek için cerrahi işlemlere gerek duyulmaktadır.
Risk FaktörleriÇeşitli faktörlerin infertilite riskini etkilediğini biliyoruz. Bunlar kadının yaşı, pelvik inflamatuar hastalık, diyet, egzersiz sigara içimi, alkol, çevre kirliliği, radyasyon ve çiftlerin yaşamına ait diğer etkenlerdir.Kadının yaşının ilerlemesi ile birlikte gebe kalma şansı giderek düşer. Kadının yaşı 35'i geçtiği zaman gebe kalabilme şansında hafif bir azalma olmakta bu azalma 39 yaşından sonra daha belirgin hale gelmektedir. Kırk yaşın üzerindeki bir kadının gerek kendiliğinden gerekse de tüp bebek gibi yöntemler ile gebe kalabilme şansı %60 düşmekte ve oluşan gebeliklerinde %50'si düşük ile sonlanmaktadır. Bunun en önemli nedeni ise yumurtalıklarda kalan yumurtaların kalitelerinin düşük olması ve dolayısıyla döllenmiş yumurtaların gerek rahim içine yerleşmesinde ve gerekse de yerleştikten sonra büyümesinde problemlerin ortaya çıkmasındandır. İleri yaştaki kadınlara genç bir kadından yumurta bağışlama yoluyla alınan yumurtaların döllendikten sonra nakledilmesi ile gebelik ve düşük oranları genç kadınlara benzerlik göstermektedir. Kanada'da yaşayan kendilerine has özellikleri olan ve gebe kalmanın hiçbir şekilde kısıtlanmadığı bir toplulukta en son gebeliğin ortalama 41 yaşında olup, 45 yaşında ise % 87'sinin artık gebe kalamadığı saptanmıştır. Özellikle gebeliği engelleyen majör bir problem bulunamadığı durumlarda çiftlerin kendiliğinden gebe kalma şansları vardır. İşte bu gibi durumlarda gebelik şansını belirleyen en önemli faktör kısırlığın süresidir. Kısırlık süresinin 5 yılı aştığı durumlarda tedavisiz gebelik şansı azalmaktadır. Rahim ve tüplerı iltihanlanması (Pelvik Inflamatuar Hastalık: PIH) sonucundan gelişen tüp tıkanıklıkları ve yapışıklıkları günümüzde önemli bir infertilite nedenidir. Bel soğukluğu ve daha önemli olarak klamidia enfeksiyonları, tüplerin tıkanmasına veya çevre dokular ile yapışmasına yol açarak kısırlığa neden olabilmektedirler. PIH'in her tekrarında tüplerde hasar şansı ve kısırlık oranı yükselir. Üç defa PIH geçiren bir kadının kısır kalma şansı % 60'a kadar çıkmaktadır. Ancak son yıllarda koruyucu hekimlik hizmetlerinin gelişmesi, cinsel eğitimin üzerinde durulması ve etkin antibiyotiklerin gelişmesiyle pelvik enfeksiyonların ve sekellerinin azaltılabileceği ortaya çıkmıştır.Çiftlerin yaşam biçimleri, yaşadığı toplum ve çevre gebe kalmalarını etkileyebilmektedir. PIH nedeni birçok organizma cinsel yoldan geçişlidir. Bu ise birden fazla eş durumunda daha da belirginleşmektedir.Sigara içme, alkol alımı fertiliteyi etkileyebilmektedir. Aşırı kilo, aşırı egzersiz de yumurtlama bozukluklarına yol açarak kısırlık nedeni olabilir. Organik fosfatlı kimyasal maddeler (tarım ilaçları, böcek ilaçları) kurşun ve diğer ağır metaller, kanser tedavisinde kullanılan ilaçlar, ışın tedavisi sperm yapımını ciddi bir şekilde bozmaktadır.Sonuçta çiftler birlikte ele alındığında; infertilite nedeninin % 35 oranında sadece erkeğe ait olduğunu, % 35-40 dolayında yalnızca kadının neden olduğunu kalan kısımdan ise her ikisininde sorumlu olduğunu söyleyebiliriz.

Karın Ağrısı

Gelen hastaların % 5’inde abdominal ağrı şikayeti vardır. Bu hastaların % 15-20’sinde cerrahi girişim gerekmektedir. Bunların içinde % 40 hasta sebebi bilinmeyen abdominal ağrı tanısı konularak yollanmıştır. % 7 abdominal ağrılı hastaya gastroenterit tanısı konmuştur. Abdominal ağrılı hastaların diğer yaygın 4 tanısı ise pelvikenflamatuar hastalık (PID), idrar yolu enfeksiyonu, nefrolityasis ve apandisittir (5-15 yaşlarda en sık).

Ayırıcı tanı yapabilmek için abdominal ağrının kaynakları bilinmelidir. Viseral ağrı, solid veya içi boş viskustan orijin alıp lokalize edilemeyen kramp tarzında ağrıdır. Somatik ağrı, parietal peritondan gelişerek keskin ve iyi lokalize edilebilen bir ağrıdır. Hastalığın erken evresinde, genellikle viseral ağrı duyulabilir; fakat hastalık ilerledikçe, yanındaki periton irrite olabilir ve ağrı daha lokalize olabilir. Yansıyan ağrı ise hastalığın olduğu yerin uzağında ağrının hissedilmesidir ve yapıların embriyolojik orijinleri ile ilgilidir. Örnek olarak diyafram C3-5 tarafından innerve edilir ve irritasyonu o dermatomlarda (örneğin omuzda) hissedilebilir..

Hastanın anamnezi
Ağrının zaman içinde herhangi değişikliğe uğraması not edilebilir çünkü değişiklikler hangi organdan kaynaklandığı hakkında ipucu verebilir. Örnek olarak apandisit genellikle umbilikusta zayıf lokalize edilebilen kramp tarzında ağrı ile başlayarak sağ alt kadrana keskin ağrı şeklinde lokalize olabilir.

Epigastrik bölgede, pankreatit, peptik ülser (perfore), miyokard infarktüsü (abdomene yansıyan ağrı), gastrit ve alt lob pnömonisi (abdomene yansıyan ağrı) görülebilir. Sağ üst hipokondrium bölgesinde, hepatit, kolesistit, biliyer kolik ve asendan kolanjit görülebilir. Sol hipondrium bölgesinde, renal kolik, idrar yolu enfeksiyonu ve splenik enfarkt görülebilir. Periumbilikal bölgede, ince barsak obstrüksiyonu, apandisit (erken evrede), aort anevrizması (rüptür) ve mezenter arter oklüzyonu görülebilir. Sağ inguinal bölgede, apandisit, Crohn hastalığı ve Meckel divertiküliti görülebilir. Alt abdomen bölgesinde, kalın barsak obstrüksiyonu görülebilir. Sol inguinal bölgede, divertikülit görülebilir. Hipogastrik (suprapubik) bölgede, ektopik gebelik (rüptür), akut pelvik enflamatuar hastalık, ovarium kist (rüptür), akut salpanjit ve over torsiyonu görülebilir. Kasıkda, testis torsiyonu olabilir ve ince barsak obstrüksiyonunda herni kontrolü yapılabilir.

Abdominal Ağrının Diğer Nedenleri

Abdominal ağrının diğer nedenleri infantil kolik (2-16 haftalık bebeklerde), intussepsiyon (3 ayla 2 yaşlar arasında görülebilir fakat 6-9 aylarda pik yapar.), fekalom (malinite ve yaşlılarda görülebilir), herpes zoster (unilateral abdominal ağrı), Meckel divertiküliti, Henoch Schönlein purpurası, kurşun zehirlenmesi, hemakromatozis, tabes dorsalis, konstipasyon, laktoz intoleransı, enfeksiyonlar (kabakulak, tonsilit, EBV, idrar yolu enfeksiyonu gibi), Munchausen sendrom, seksuel disfonksiyon, abnormal stres, yemek allerjileri, endometriyozis, çocukluk çağı migreni (solukluk ile aşırı ağrı), barsak parazitleri (Çocuk uykuya daldıktan 60 dakika sonra rahatsız olabilir.) üremi, Addison hastalığı, hipokondriyazis, anksiyete, depresyon, anemi, tiroid hastalığı ve ilaçlar [nikotin, alkol, antibiotikler (örnek olarak eritromisin), aspirin, NSAID, sodyum valproat, fenitoin, kortikosteroid, sitotoksik ajanlar, trisiklik antidepresanlar (örnek olarak imipramin), demir preparatları, marijuana, kokain, eroin gibi] olabilir.

Abdominal ağrı, sık idrara çıkma ve dizüriyi idrar yolu enfeksiyonu zannedilip divertikülit, pelvik apandisit, salpanjit veya rüptüre ektopik gebelik olabilir.

Kramp tarzında ağrı obstrüksiyonu gösterir. Örnek olarak kolesistit, ince barsak obstrüksiyonu ve renal kolik verilebilir. Yanma ağrısı gastroesofageal reflu ve peptik ülser hastalığında görülebilir. Keskin lokalize ağrı periton irritasyonunu gösterebilir.

Peptik ülser, subdiyaframda abse, dalak rüptürü veya mononükleoz olan hastalarda ağrı sol omuza yayılabilir. Gastroesofageal reflu hastalığı (GERD), peptik ülser hastalığı veya hiyatal hernisi olan hastalarda ağrı göğüse yayılabilir. Pankreatit veya abdominal anevrizmanın yansıyan ağrısı arkada hissedilebilir.

Boş viskusun perforasyonunda ağrı ani başlangıç gösterebilir. Gelip geçici ağrı ise obstrüksiyonun belirtisi olabilr (örnek olarak ince bağırsak obstrüksiyonu veya kolesistit gibi).

Peritonit (örneğin fekal veya biliyer olabilir) gelişen hastalarda herhangi hareket ağrılı olabilir. Pankreatit gelişen hastalar, genellikle öne eğilmekle ağrının hafiflediğini belirtebilirler. Yemek ağrıyı agreve (pankreatit ve kolesistitte olduğu gibi) veya hafifletebilir (peptik ülser hastalığında olduğu gibi). Antiasit tedavisi genellikle peptik ülser hastalığında ağrıyı hafifletebilir.

Birbirine bağlantılı semptomların oluş sırası tanı hakkında ipucu verebilir. Örneğin, esofagusun Mallory-Weiss yırtığında kusma her zaman hematemezden önce olur.

Fekal veya biliyer kusma barsak obstrüksiyonunu gösterebilir. Kusmukda “kahve telvesi” veya az kan peptik ülser, Mallory-Weiss yırtığı, veya esofagus varislerinde görülebilir. Anoreksi ve bulantının not edilmesi önemlidir çünlü anoreksi yoksa apandisit ekarte edilebilir. Kanlı diyare enflamatuar barsak hastalığı, divertikülit veya invaziv gastroenteriti düşündürebilir. Melena üst gastrointestinal olayını gösterebilir. Konstipasyon veya obstipasyon obstrüksiyonu düşündürebilir. Ateş, terleme ve titreme enfeksiyöz olaylarda görülebilir. Kilo kaybı kanser, enflamatuar barsak hastalığı veya iskemik barsak sendromunda görülebilir. Jinekolojik veya ürolojik semptomlar not edilmeli çünkü bu semptomlar gastrointestinal nedenlerden uzaklaştırabilir.

Özgeçmişinde önceden geçirilmiş ameliyat barsak obstrüksiyonundan şüphelendirmelidir. NSAID kullanımı peptik ülser hastalığı ile bağlantılı olabilir. Herhangi steroid kullanımı not edilmelidir çünkü semptomları baskılayabilmesinden dolayı tanıyı zorlaştırabilir. Hastalık hikayesi alınmalıdır ve ağrıyı oluşturabilecek sebepler sorgulanmalıdır (örneğin diyabet, orak hücreli anemi, porfirya, FMF, peptik ülser hastalığı, hepatit veya safra kesesi hastalığı gibi). Hastaya daha önce benzer ağrılarının olup olmadığı sorulmalıdır. Jinekolojik anamnez alınmalı ve en son menstruel peryod dahil edilmelidir. Alkol kullanımı pankreatit, hapatit, siroz, gastrit ve peptik ülser hastalığına sebep olabilir. Sigara kullanımıda peptik ülser hastalığına sebep olabilir.

Fizik muayene bulguları yaşlılarda, aşırı obez, ciddi hasta ve steroid tedavisi alanlarda azalabilir. Hasta kıpırdamadan yatıyorsa peritonit düşünülebilir. Eğer hasta ağrıdan kıvranıyorsa pankreatit veya renal kolikten şüphenilebilir. Biliyer patolojide skleralar ve orafarinks sarı görülebilir. Dehidratasyonda mukoza kuru görülebilir. Pallor ve şok varsa akut kan kaybı olabilir. Düzensiz kalp atışı genellikle atriyal fibrilasyonu temsil edebilir ve mezenter iskemisinden şüphendirebilir. Taşikardide sepsis ve volüm kaybı alabilir. Akciğerler her zaman dinlenmelidir çünkü alt lob pnömonisi abdominal ağrıya neden olabilir. Taşipnede sepsis, pnömoni, pulmoner emboli ve asidoz düşünülebilir. Karaciğer hastalığı olan erkeklerde jinekomasti görülebilir. Ekstremiteler ödem ve palmar eritem yönünden incelenebilir ve karaciğer hastalığını belirtebilir. Cilt spider anjiomlar yönünden incelenmeli ve karaciğer hastalığında görülebilir.

Sıralı abdominal inceleme ihmal edilmemelidir çünkü erken tanı önemlidir. Ameliyat skarları not edilmelidir. Abdominal ameliyat geçiren hastalarda adhezyonlardan dolayı barsak obstrüksiyonu insidansı artabilir. Distansiyon barsak obstrüksiyonu ve asit sonucu görülebilir. Peristaltizm barsak obstrüksiyonu (örneğin neoplaziden dolayı) veya volvulus gelişen hastalarda görülebilir. Cullen belirtisi (umbilikusda ekimoz) ve Grey-Turner belirtisi (yanlarda ekimoz) pankreatit veya travma sonucu retroperitona kanamayı gösterebilir. Caput medusa (umbilikus çevresinde dilate venler) bazı karaciğer hastalığı olanlarda görülebilir. Hızlı, kısa, yüksek barsak sesleri barsak obstrüksiyonunu belirtebilir. Barsak seslerinin hipoaktif veya olmayışı obstrüksiyonun geç döneminde olabilir veya başka bir abdominal olay sebep olabilir. Aort anevrizması olan hastalarda epigastriumda pulsasyon veren kitle palpe edilebilir. Akut kolesistit olan hastalarda sağ üst kadranda hassas kitle fark edilebilir. Organomegali not edilmelidir. İrritasyona bağlı periton bulguları cerrahi girişim gerektirebilir. Rebound hassasiyeti el çekildiği zaman ağrının ortaya çıkmasıdır. İstemli defansta hasta ağrıyı duymamak için palpasyona karşı koymasıdır. İstemsiz defans ise periton irritasyonuna bağlı abdominal kasların istemsiz kasılmasıdır. Rovsing belirtisi ise peritonit ve apandisitte sol alt kadranın palpe edilmesi ile sağ alt kadranda yansıyan ağrının meydana gelmesidir. Karaciğerin büyüklüğünü anlamak için perküsyon yapılabilir. Değişen matite ve sıvı dalgası asiti belirtebilir. Hassas bölgelerde hassasiyeti ortaya çıkarmak için perküsyon yapılabilir. Bu manevra periton irritasyonunda çok hassastır.

Rektal muayene önemlidir ve fokal hassasiyet kitleyi gösterebilir. Gizli veya belirgin kan not edilmelidir. Kadınlarda gastrointestinal patolojiyi anlamak ve döllenme organların bozukluğunu ekarte edebilmek için pelvik muayene şarttır. Erkeklerde yansıyan abdominal ağrı yapabilecek epididimit ve torsiyon araştırılmalıdır. Kadınlarda ve erkeklerde gizli herniyi ekarte edebilmek için inguinal ve femoral bölgeler muayene edilmelidir. Sırtta pyelonefrit veya nefrolityazisde kostovertebral hassasiyet perküsyonu yapılabilir.

Laboratuar çalışmaları anamnez ve muayene bulgularına göre istenmelidir.Tam idrar tetkiki yapılmalıdır ve doğum yaşındaki kadınlarda idrarda hamilelik testi yapılmalıdır. İdrarda kan üreteral kolik (taş veya kan pıhtısı) veya idrar yolu enfeksiyonunda olabilir. Beyaz hücreler üriner enfeksiyon ve apandisitte (mesane iritasyonu sonucu) görülebilir. Safra pigmentleri safra kesesi hastalığında olabilir. Porfobilinojen porfiryada (Ehrlich aldehit reagent ilave et) görülebilir. Keton diyabetik ketoasidozda görülebilir. Hava (pnömatüri): fistülde (örnek olarak divertikülit, diğer pelvik abse ve pelvik karsinoma) görülebilir.

Kan çalışmalarında lökosit enflamasyonun nonspesifik belirtisidir ve ciddi tıbbi veya cerrahi durumlarda normal olabilir. Lökositoz apandisitte (%75), akut pankreatit, mezenter adeniti (sadece ilk gün), kolesistit (özellikle ampiyemli olan) ve piyelonefritte görülebilir. Orak hücreli anemi periferik yaymada görülebilir. Elektolitler kusmaya ve diyareye bağlı olarak anormal olabilir. Kanamada hemoglobin seviyesi önemlidir fakat akut kan kaybında hemen düşmeyebilir. Kronik kan kaybı anemisine örnek olarak peptik ülser, karsinoma ve esofajit olabilir. Eritrosit sedimentasyon hızı karsinomada, Crohn hastalığında ve absede yükselebilir fakat nonspesifiktir. CRP pankreatitte olduğu gibi enfeksiyon ve enflamasyonda tanı amaçlı kullanılabilir. Amilaz genellikle pankreatitte yükselebilir fakat başka durumlardada yükselebilir, mesela perfore peptik ülser, barsak nekrozu, tükrük bezlerin hastalığı, rüptüre dış gebelikte, rüptüre safra kesesi ampiyemi ve rüptüre aort anevrizmasında olabilir. Amilaz akut pankreatitte üst sınırın 5 katı olabilir. Karaciğer enzimleri (AST, ALT, ALP, GGT) ve bilirubin seviyeleri istenmelidir eğer karaciğer veya biliyer hastalıklardan şüpheleniliyorsa. Kogülasyon çalışmaları (PT ve PTT) şüpheli cerrahi abdomen veya üst veya alt gastrointestinal kanamada istenmelidir. BHCG de kanda bakılabilir. Gaitada kan görülmesi mezenter arter oklüzyonu, intüssepsiyon, kolonda karsinom, Crohn hastalığı ve ülserativ koliti düşündürebilir.

Abdominal filmler kolelityazis, nefrolityazis, pankreas kalsifikasyonu veya apandikoliti gösterebilir. Obstrüksiyonda hava-sıvı seviyeleri veya dilate barsak ansları görülebilir. Abdominal aort anevrizmanın kalsifikasyonunu gösterebilir. Göğüs filmleri yansıyan abdominal ağrı yapan serbest hava, plevral efüzyon veya pulmoner olayları gösterebilir. Yatak başı ultrason kolelityazis, abdominal aort anevrizması/disseksiyonu, intraabdominal sıvı, pankreatik psödokisti, hepatik metastazı, abdominal tümörleri, apandks kalınlaşması, parakolik koleksiyonu ve nefrolityazisde hidronefrozu gösterebilmesi açısından kabul görmeye başlamıştır. Pelvik patolojidede (ektopikk gebelik gibi) ultrason yararlıdır. Kontrastlı görüntüleme, BT, anjiografi ve nükleer tıp çalışmaları bazı durumlarda yararlıdır ve ancak uzmanla görüşüldükten sonra karar verilmelidir.

Tedavi olarak damar yolu açılmalı ve hasta gerektiği kadar hidrate edilmelidir. Hasta hiç bir şey ağızdan almamalıdır. Semptomların farmakolojik tedavisi olarak antiemetikler (örnek olarak droperidol, prochlorperazine), antispazmotikler (örnek olarak dicyclonine), antiasitler veya ağrı kesiciler kullanılabilir. Renal kolik veya aort orijinli ağrıya doğru analjezik verilmelidir. Bariz periton bulguları olan hastalara ağrı tedavisi problemli olabilir. Çoğu kanıt gösteriyor ki orta doz narkotik analjezik gerçek periton bulgularını gizlemez ve fizik muayeneyi daha güvenilir kılabilir. İyi bir neden olmadan herhangi hastadan analjezik eksik edilmemelidir.
Akut İdrar Retansiyonu

Akut idrar retansiyonu büyümüş prostat, fekal dolum veya diğer pelvik kitlerlerin mesane boynu obstrüksiyonu veya antikolinerjik ilaçlar sonucu gelişebilir. Genellikle aşırı soğuk veya alkol tetikleyebilir.

Tedavi olarak rektal muayene ve herhangi fekal dolum varsa boşaltılabilir. 14 no’lu katater ile obstrüksiyonu hafifletip boşaltılabilir. Eğer herhangi iyileşme şansı varsa, mesela problem ilaca bağlı ise, ilaç kesilebilir, katater 48 saat kaldıktan sonra çıkarılabilir ve prazosin 0.5 mg bd denenebilir.

Alt torasik omur ve torakolumber billeşkenin omur disfonksiyonu abdomene yansıyan ağrıya neden olabilir. Ağrı, unilateral, radikuler yayılan ve hareketle artabilir. Biliyer hastalık (sağ tarafta), apandisit ve Crohn hastalığı (sağ tarafta), divertiküler hastalık (sol tarafta) ve piiyelonefrit gibi intra-abdominal problemlerle karıştırılabilir.

Akut Apandisit

Akut apandisitin çeşitleri ve dikkatli olunması gereken durumlar vardır. Apandisitte abse oluşması lokalize kitle olarak ele gelebilir ve hassasiyet olabilir. Retroçekal appendikste ağrı ve rijidite azdır ve rebound hassasiyeti olmayabilir. Belde hassasiyet olabilir ve psoas testi pozitif olabilir. Pelvik appendiksde abdominal rijidite yoktur, sık idrar çıkma, diare ve tenesmus olabilir. Rektal tuşe çok hassasdır. Obturatuar testler genelde pozitiftir.

İnce Barsak Obstrüksiyonu

Tedavide intavenöz sıvı, nasogastrik tüple barsak dekompresyonu, laparatomi, herni onarımı veya cerrahi yapılabilir.

Ureteral Kolik

Aşırı kolik ağrı her 1-2 dakikada bir 30 sn sürecek şekilde vurabilir. Ağrı belden başlayarek yanlara yayılarak kasıklara, uyluğa, testis veya labialara yayılılabilir. Genellikle 8 saatten az sürerebilir. Bazen kusma görülebilir.

Ağrıdan dolayı hasta yerinde duramayabilir. Kostovertebral açı hassasiyeti görülebilir. Bazen abdominal ve sırt kas spazmı görülebilir. Hematüriden dolayı dumanlı idrar görülebilir.

Tanıda idrar strip ve mikroskopisinde eritrosit görülebilir. Düz üriner sistem grafisinde taş görülebilir. IVP ve ultrason düzenlenebilir.

Tedavide pethidine 100 mg (ortalama bir yetişkinde) im veya 50 mg iv artırılarak (tercihen) ve metoclopramide (bulantı için) 10 mg im verilebilir. Yüksek sıvı alımından kaçınılmalı. Çoğu hasta toparlanır ve ertesi gün IVP için çağırılabilir. Diğer başka etkili tedavi ise diklofenak 75 mg im enjeksiyondan sonra 50 mg oral tds 1 hafta boyunca verilebilir.

İnfantil Kolik

2-16 haftalık bebeklerde görülebilir. Genelde 3 hafta sürebilir. Genelde öğle ve akşamları 3 saate kadar sürebilen ağlamalar olabilir. Bebek karın ağrısından dolayı genelde yumruk sıkabilir ve bacaklarını fleksiyona getirebilir. Fizik muayene normaldir. İlaç tavsiye edilmiyor fakat ciddi olgulara simethicone gibi preparatlar verilebilir.

İntussepsiyon

3 ayla 2 yaşlar arasında görülebilir fakat 6-9 aylarda pik yapar. İntussepsiyon ani başlangıçlı ciddi abdominal kolik ağrıdır (15 dakikada bir 2-3 dakika sürebilir). Sağ üst kadranda özellikle ataklarda sosis şeklinde kitle ele gelebilir. Sağ alt kadran palpasyonu el boşlukta gibi olabilir. Alterne eden yüksek ve alçak barsak sesleri olabilir. Rektal tuşede kan gelebilir. Tedavide hidrostatik redüksiyon veya bazen cerrahi müdahale gerekebilir.

BEBEKLİK DÖNEMİNDEKİ GELİŞİM

A) BEDENSEL GELİŞİM

Bebeklerin doğumdaki büyüklükleri ve doğumdan sonraki büyüme hızları, onların genel gelişimleri hakkında bize bilgi verir. Ortalama olarak erkek bebekler kızlara göre bütün beden oranları bakımından biraz daha büyüktürler. Bebeğin beden oranlarında görülen değişmeler özellikle birinci yılın ikinci yarısında hızlanır. Doğumdan itibaren incelendiğinde başın en hızlı gelişen organ olduğu görülür. Örneğin, doğumda başın bedene oranı 1/4 iken, bu oranın erişkinlikte 1/8’e düştüğü görülür.

Doğumdan 1 yaşına kadar gövde en hızlı büyüyen alanı oluştururken, bacaklardaki hızlı büyümenin 1 yaşla ergenlik arasında gerçekleştiği görülür. Bedence büyümenin hızı, sosyo-ekonomik koşullarla ve beslenmeyle yakından ilişkilidir. (Ortalama boy ve kilo artışı çizelgeden izlenebilir.)

Doğumda ortalama ağırlık minimum 2268 gr., ortalama 3402 gr., maksimum 6350 gr.’dır.

İlk 3 ay içinde bebeklerin ortalama olarak haftada 170 gr. Almaları beklenir. Bazı çocukların gelişmelerinde büyüme ritmi açısından farklılaştıkları, beklenen ortalamanın altında bir gelişim seyri izledikleri görülür. Başlangıçta küçük çocuk izlenimi veren bu bebekler çocukluk döneminin herhangi bir evresinde hızlı bir büyüme grafiği göstererek akranlarına yetişir.


İSKELET GELİŞİMİ

Yeni doğan 48-50 cm boyundadır. 1-3 yaş arasında boyda ortalama 20,5 cm., ağırlıkta 4,7 kg.’lık bir artış gözlenir. Bundan sonra büyüme yavaşlar.

Yeni doğan iskelet yapısı önceleri yumuşak kıkırdaktan oluşmaktadır. Zamanla kıkırdakta kalsiyum fosfat ve diğer minerallerin depolanmasıyla kemik materyali haline dönüşür.

İskeletin görevi, hareketi dengeli hale getirmek, iç organları korumak ve vücudu dik tutmaktır. Doğuşta bebekte 270 tane kemik vardır. Bunlar incedir, bükülebilir ve birbirine gevşek bir biçimde bağlıdır. Ergenlikte kemiklerin sayısı 350’ye çıkar. Erişkinlikte ise bazı kemikler birleşir ve kemik sayısı 206’ya düşer.

KAS GELİŞİMİ

Yeni doğan kız olsun erkek olsun beden büyüklüğüyle orantılı olarak kas liflerine sahiptir. Baş ve boyuna yakın olan kasların daha aşağıdaki kol ve bacak kaslarına oranla daha önce geliştiği gözlenir. Erkek bebeklerin kas doku oranı, kız bebeklerinkinden daha fazladır. Cinsiyet farklılığından kaynaklanan bu üstünlüğü erkekler tüm yaşlarında ellerinde bulundururlar.

TEMEL FİZYOLİK GEREKSİNMELER

a) Beslenme Gereksinimi: Açlık ve susuzluk gereksinmeleri önem bakımından ayırt edilemez. Yeni doğanın günde 7-8 kez emzirilmesi gerekmektedir. Bunu takip eden haftalarda 5-6’ya indiği görülür. Ama alınan besin miktarında azalma olmaz.

Bu konuda Türk-İslam düşünür İbn-i Sina (980-1037) bundan yüzyıllarca önce şu görüşleri ileri sürmüştür:

“Çocuğun emzirilmesi ve beslenmesine gelince mümkün olduğu kadar ana sütüyle beslenmelidir. Çünkü ana sütü, çocuğun ana rahmindeyken aldığı gıdaya en çok benzer olanıdır. Ve deneyle sabit olmuştur ki çocuğun sancılarının giderilmesinde son derece faydalıdır.”

Bu tavsiye “Analar çocuklarını tam 2 yıl emzirsinler” diye Kuran-ı Kerim’e de uygun düşmektedir.

b) Uyku Gereksinimi: İnsan yaşamının en az bilinen ve en gizemli aynı belki de uykudur. Çocuğun temel fizyolojik gereksinmelerinin başında gelen uyku, çocuğun etkin katkısı gerektirir.

Çocuğa gerekli uykunun süresi bazı öğelere bağlıdır. Bunlardan en önemlisi çocuğun yaşıdır. Küçük çocukların uykuya daha çok gereksinimi vardır. Yeni doğan bebekler günde ortalama 16-18 saat uyuyarak zamanlarının %80’ini uykuda geçirirken 1 yaş bebeklerinde bu süre %50’ye düşmektedir. İlk 3-4 hafta boyunca bebekler ortalama olarak günde 7-8 kez kısa dönemler halinde uyurlar. 6. haftadan itibaren bu kısa uykuların yerini günde 2-4 kez yinelenen uzun uyku periyotlarının aldığı görülür. 28. haftadan itibaren bebeklerin büyük bir çoğunlukla tüm gece boyunca uyudukları, buna ek olarak 1 yaşına kadar gündüzleri de 2-3 kez kısa sürelerle uyku süresi 2-5 yaş için 13-15 saat, 6-8 yaş için 12 saat, 8-10 yaş için 11 saat ve 10 yaşından ergenlik dönemine kadar 10-11 saattir.

ISI VE BEDEN TEMİZLİĞİ

Çocuğun sağlıklı gelişiminde İbn-i Sina ısı ve beden temizliğine de önem vererek şöyle der: “Dikkat edilmesi gereken noktalardan biri de yeni doğmuş çocuğun ılık bir evde uyutulmasıdır.”

Yine İbn-i Sina’ya göre çocuğun yıkanacağı en iyi vakit en uzun uykusundan (yani gece uykusundan) sonradır.


B) BİLİŞSEL GELİŞİM

DUYSAL-MOTOR DÖNEM

Piaget, çocuğu dünya hakkındaki bilgisi şekillendikçe birbirine bağlı zihinsel gelişim evrelerinden geçtiğini savunur.

Çocuk duysal-motor evre içindeyken zekanın görüntüsü hareketleridir. Bu dönemin başında çocuk kendini diğer objelerden ayırdedemez ve davranışları refleks örüntülerle kısıtlanmıştır.

1 yaş çocuğu battaniye üzerindeki oyuncağa ulaşabilmek için battaniyeyi kendisine çeker. Burada çocuk battaniyeyi oyuncağa ulaşmak için kullanmıştır.

Duyusal-motor öğrenmedeki düzenli gelişim sırası, ilk olarak duyuların kullanılmasıyla başlar. Bunun ardından 6. aydan itibaren motor yetenekler, daha sonra, yani ikinci yılda ise bu birincil yeteneklerin koordinasyonu başlar. Sembolleri kullanabilme yeteneği ile birlikte yeni şema türleri gelişir. Bu temsili şemadır. Burada önemli olan mevcut duyusal-motor şemalardan hareketle bir şeyi bir başkasıyla temsil edebilme yeteneğidir.

Duyusal-motor dönemi iki ayrı evrede alınabilir:

1) Refleks-egzersizler dönemi
2) Döner tepkiler dönemi



C) MOTOR GELİŞİM

Yeni doğan ağzına verilen emzik ya da parmağı emer, yanağına ya da ağzına dokunulduğunda yönünü değiştirebilir. Ağlar, öksürür, avucuna konan objeyi yakalayabilir, çığlık atar.

3-4 aya kadar baş, el ve kol hareketleri egemendir. Asimetrik olarak yatabilir. Bunların bu aylar sonunda kaybolması gerekir.

Çocuğun oturması, emeklemesi ve ayakta durabilmesinde biyolojik değişimlerin yani olgunlaşmanın önemi büyüktür.

MOTOR BECERİLERİN GELİŞİMİ

Çocuklardaki ilk iki yıl üzerinde yaptığı yoğun çalışmalar sonucu Mary Shirley motor becerilerinin kazanılmasında bazı ortalama değerlere varmıştır. Shirley’e göre çocukta aylar itibariyle motor beceriler şu gelişim gösterir:

0 aylık: Fötal davranışlar
1 aylık: Çenesini kaldırabilir
2 aylık: Göğsünü kaldırabilir
3 aylık: Objeye ulaşabilir ve onu kaybedebilir
4 aylık: Destekle oturabilir
5 aylık: Kucakta oturabilir ve objeyi yakalar
6 aylık: Bebek iskemlesine oturabilir ve asılı olan objeyi yakalayabilir
7 aylık: Tek başına oturabilir
8 aylık: Yardımla ayağa kalkabilir
9 aylık: Eşyaya tutunmak suretiyle ayakta durabilir
10 aylık: Emekleyebilir
11 aylık: Elinden tutulduğunda yürüyebilir
12 aylık: Ayağa kalkmak için eşyayı tutabilir
13 aylık: Merdivenleri tırmanabilir.
14 aylık: Tek başına ayakta durabilir.
15 aylık: Tek başına yürüyebilir.



D) DİL GELİŞİMİ

AĞLAMA: Bebekler daha birkaç haftalıktan itibaren sesli uyarımları algılamaya ve onlara tepkide bulunmaya başlarlar. Konuşmayı öğrenmek uzun ve karmaşık bir olgudur. Çocuk 12-15 aylıkken ilk sözcüğünü söyleyebilir.

İlk iletişimler ise ağlamayla olur. Bunun nedenleri ilk doğumda kana oksijen sağlama bağırma ve ağlamayla başlar. İlk 2 haftada uyku gereksiniminden kaynaklanır. 7 haftalıktan küçük çocuklarda açlık ağlama için en önemli sebeplerden bir diğeri iken gürültü ve ışık da sebepler arasındadır.

Daha üç aylık bile olmadan çocuk, ağlamanın ilgi toplamak için bir yöntem olduğunu öğrenir. 4 aylık çocuk yetişkinin onunla oynamayı reddettiği zaman, 5 aylık çocuk yetişkin odada olduğu halde onunla ilgilenmediği zaman, 9 aylık çocuk yetişkin başka bebeği tercih ettiği zaman ağlar. Daha ileri aylardaki çocuk aç, yorgun olduğu, korktuğu ya da faaliyeti kesildiği zaman ağlar.

CIVILDAMA: İkinci ayın sonundan itibaren ilk zamanlara oranla ilk zamanlara oranla daha az ağlamaya rastlanırken, bebekler kumru gibi ses çıkarmaya başlar. Bunlar genellikle bebeğin rahat ve hoşnut olduğu zaman çıkardığı seslerdir. Bu sesler dilin temel taşlarıdır.

HECELEME: 5 ve 6. aylarda kumru gibi ses çıkarma tek heceli anlamsız sözcüklere dönüşür. Heceleme yaşı 3-12 ay arasındadır. Çocuk artık isteklerini bu anlamsız hecelerle dile getirir. Ve bazen bu çıkardığı sesler hoşuna gider ve kendi kendine güler.

KONUŞMA: Dudak ve dişlerin koordinasyonu ile meydana gelen seslerin çıkması için ön dişlerin çıkması beklenmelidir. Yani organizma olgunlaşmalıdır. Bunun yanı sıra çocuk bazı sözcüklerin belli anlamları olduğunu bilmedikçe sözcükleri gerçek anlamlarıyla birleştiremez. Çocuk 1 yaşındayken yetişkinin belli kişi ve nesneler için kullandığı sözcükleri hatırında tutmaya başlar. Tüm anlamlar önce belli bir obje, kişi ya da duruma bağlıyken öğrenilir. Örneğin çocuk babasına “baba” diye hitap etmeyi öğrenince tüm erkeklere baba diyebilir.

Çocuk belli şeyleri öğrendiğinde kısa hecelerle anlatabilir. Örneğin gezme yerine “at-ta” demesi. Yetişkinler de eğer bu kısa heceleri kullanmaya başlarsa gerçek objelerin yerini alması daha uzun sürebilir.

Ayrıca çocuk başka motor faaliyetle uğraştığından, örneğin yürümek gibi, konuşmayı ikinci plana atabilir. Ancak yürümeyi öğrendikten sonra artık konuşmayla meşgul olur


E) DUYGUSAL GELİŞİM

BEBEKLİKTE İLK HEYECANLAR

Gülme ve Gülümseme: Hazzın en açık seçik belirtilerinden biri olan gülümseme ikinci ay dolaylarında görülür. Bebekler başka gülümseyen bir yüz gördüklerinde, annelerinin sıcaklığını hissettiğinde ilgilenildiklerinde gülümserler.

Korku: En yaygın heyecan biçimlerinden biri olan korku, canlıların görünen ya da görünmeyen tehlikeler karşısında, bir başka deyişle iyi kavranılmayan, farklı bir olaya karşı gösterdikleri doğal bir tepkidir. Aşırı olmadığı takdirde korku her çocukta görülen normal bir heyecan türüdür. Korkuda canlı varlığın korkuyu başlatan uyarım kaynağından kaçışı söz konusudur. Bebeklik döneminde korkuyu başlatan başlıca etkenler yüksek ses, fiziksel desteğin kaybolması, hayvan, karanlık oda, yüksek yer, yalnız kalma, acı duyma, ani yer değiştirme ya da yabancı kişi, yer ve objelerle karşılaşma olarak sıralanabilir.

Öfke: Öfke çok sık rastlanan bir heyecan türüdür. Özellikle çocukluk döneminde öfkeyi oluşturacak uyaranlar çoktur. Bunlardan bazıları:

· Oturakta oturmaya zorunlu kılmak
· Oynamakta olduğu oyuncağı elinden almak
· Yüzünün yıkanması
· Odada yalnız bırakılmak
· Başarıyla sonuçlanmayan bir işle uğraşmak
· Diğer çocuk ve yetişkinlerle oynamada başarılı olmamak
· Giydirilmek
· Giysilerini çıkarmak
· Yıkanmak
· Burnunun silinmesi


F) SOSYAL GELİŞİM
Sosyal gelişme bebeğin 3 ay dolaylarında insanla objeler arasındaki farkı görerek değişik tepkiler göstermesiyle başlar. Bebekler 3. ayda insan sesi duyduklarında başların çevirirler, gülümsemeye gülümsemeyle karşılık verirler. Bu ayın başından itibaren sosyal davranış egemen olur. Bebek artık başkalarıyla birlikteyken mutlu, yalnız başına kaldığı zaman mutsuz ve huzursuz olmaya başlar. 4-5 aylıkken diğer bebekleri farketmeyi, gülümseme ve azarlamaya değişik tepki vermeyi öğrenirler. 8-9 aylık olduğunda çocuk başkalarında gözlediği ses ve hareketleri taklit eder. 10-12 aylar arasında aynada kendi görüntüsüyle oynar ve onu öper. Fakat yaşamın 12. ayının sonrasındaki hızlı gelişim çocuğu birçok yönden bağımsız hale getirir. Artık çocuk kendini kanıtlama çabası içine girer. Özellikle ikinci yılın yarısından itibaren taklit, utanma, otoritenin kabulü, rekabet ve ilgi çekme arzusu başlar. 2-3 yaş çocuğu yetişkinlerle birlikte basit faaliyetlerde bulunabilir. Böylece pasif eleman olmaktan kurtulup bağımsızlaşır